ГОУ ВПО Ивановская Государственная Медицинская Академия МЗ РФ

кафедра фармакологиии и клинической фармакологии

Лекция для врачей:

Клиническая фармакология препаратов, применяемых для лечения

дисбактериоза кишечника

Авторы: к.м.н. Лиминова Ольга Адольфовна, к.м.н., Федотова Любовь Эдуардовна, доцент Садин Андрей Вячеславович

Редактор – д.м.н., профессор Громова О.А.

2007

ВВЕДЕНИЕ

С современных позиций нормальную микрофлору человека рассматривают как сбалансированную экосистему, характеризующуюся определенным составом, занимающую ту или иную биологическую нишу. Эта микрофлора включает более 500 видов бактерий, общее количество которых достигает 10¹⁴, что превышает численность всех клеток организма человека.

Эволюционно сложившийся симбиоз микрофлоры кишечника находится в состоянии биологического равновесия с клетками человеческого организма и подвержен частым нарушениям под воздействием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Термин "дисбактериоз" был предложен в 1916 году А. Nissle, который под этим явлением понимал только уменьшение количества высеваемой из фекалий кишечной палочки.

В настоящее время под дисбактериозом понимают нарушения качественного и количественного состава симбиотической микрофлоры, связанные, по формулировке А.Ф.Билибина, с " проявлением срыва адаптации, нарушением защитных и компенсаторных приспособлений организма", что является пусковым механизмом для расстройства обменных процессов, развития аллергических реакций, возникновения различных соматических заболеваний.

Идея корректирующего влияния на внутреннюю среду организма человека путем целенаправленного изменения состава микрофлоры принадлежит основоположнику отечественной и мировой микробиологии лауреату Нобелевской премии И.И. Мечникову (1908). Именно ему принадлежит открытие: "Многочисленные разнообразные ассоциации микроорганизмов, населяющие пищеварительный тракт человека, в значительной степени определяют духовное и физическое здоровье человека". Предложенный им метод энтерального введения живых культур молочнокислых бактерий в качестве антагонистов гнилостных микробов явился фундаментом современных работ по созданию биопрепаратов. Лактобациллин И.И. Мечникова представлял собой сквашенное молоко, получаемое в результате жизнедеятельности культур болгарской палочки и молочнокислого стрептококка, выделенных из йогурта.

Наиболее часто дисбаланс кишечной флоры возникает на фоне приема больным различных лекарственных препаратов - антибиотиков, сульфаниламидов и др. Кроме того, причиной его развития может быть токсикоинфекция, воздействия аллергенов, прием цитостатиков, радиационное поражение кишечника (постлучевой синдром), злоупотребление процедурами гидромеханического очищения толстой кишки (гидроколонотерапия), отравления химическим веществами.Изменение состава воды и пищи также влияет на баланс микроорганизмов, обитающих в просвете желудочно-кишечного тракта.

По данным Российской академии наук, до 90 % населения страны страдают теми или иными отклонениями от оптимального состава симбиотической флоры. Наиболее незащищенными являются дети, особенно первого полугодия жизни. Даже у находящихся на грудном вскармливании отклонения в биоценозе кишечника встречаются с частотой до 25 %.

Наиболее часто кишечный дисбактериоз развивается в старческом и детском возрасте. Во-первых, в детском возрасте микроэкологическая система кишечника переживает период становления и адаптации к расширяющейся пищевой нагрузке. Это делает саму микроэкологическую систему нестабильной и особо уязвимой по отношению к воздействию неблагоприятных факторов. Во-вторых, склонность к более быстрому и легкому развитию дисбактериоза связана также с ферментативной, иммунной и двигательной незрелостью кишечника.

В старческом возрасте возникновение дисбактериоза обусловлено ослаблением ферментативной и иммунологической активности слизистой оболочки кишечника, возрастными изменениями образа жизни и питания.

Состав микрофлоры кишечника достаточно индивидуален и формируется с первых дней жизни.

Микробиоценоз кишечника претерпевает в первые дни и недели жизни существенные изменения. Причем, существует устойчивое мнение, что эти изменения наблюдаются только на протяжении первого месяца жизни ребенка. Так, А.М. Запруднов и Л.Н. Мазанкова выделяют 3 фазы микробного заселения кишечника в первый месяц после рождения:

1 этап (асептический) - длится 10-20 часов с момента рождения;

2 этап - длится первые 2-4 дня, на данном этапе происходит первичное заселение кишечного тракта новорожденного различными микроорганизмами, в первую очередь кокками;

3 этап - длится 1-1,5 месяца - это период, когда микрофлора кишечника становится такой, какой она будет свойственна данному организму.

В кишечнике человека содержится около 500 видов микроорганизмов. Принято различать постоянную (индигенную, облигатную, главную) микрофлору, преобладающая по численности колониеобразующих единиц (КОЕ), но ограниченная по видовому составу, и транзиторную (факультативную, условно-патогенную) микрофлору, отличающуюся разнообразием микробного мира, но уступающую первой по плотности заселения.

Индигенная микрофлора тонкого кишечника достаточна проста и немногочисленна: в повздошной кишке общее количество бактерий составляет 10⁶ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл, а в остальных отделах тонкого кишечника - менее 10⁴ КОЕ/мл. Если в двенадцатиперстной и тощей кишках доминируют стрептококки, лактобациллы и вейлонеллы, то в повздошной - кишечная палочка и анаэробные бактерии.

Толстая кишка отличается высокой степенью обсемененности, которая определяется ассоциациями анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (см. Приложение № 1).:

· бифидобактерий (10⁸ - 10⁹ КОЕ/г фекалий);

· лактобацилл (10⁶ - 10⁸ КОЕ/г фекалий);

· эшерихий (10⁶ - 10⁸ КОЕ/г фекалий);

· энтерококков (10⁵ - 10⁶ КОЕ/г фекалий);

· пептострептококков (10⁵ - 10⁶ КОЕ/г фекалий).

Кроме вышеназванных облигантных (главных) микроорганизмов кишечник заселен факультативной (условно-патогенной) микрофлорой. К ней относят: бактероиды, пептококки, стрептококки, клостридии, плесневые грибы и другие (стафилококки, аэробные бациллы, кандида, протей, цитробактер, серрации, фузобактерии, эубактерии, катенобактерии).

В зависимости от характера питания, образа жизни, состояния окружающей среды допускается наличие небольших (до 10² КОЕ/г) концентраций других транзиторных видов микроорганизмов (неферментирующие грамотрицательные палочки, флавобактерии, некоторые псевдомонады, ацинетобактер и др.).

Относительная стабильность индигенной микрофлоры кишечника является важным фактором в поддержании постоянства внутренней среды.

Исключительно важное и многогранное значение функций симбиотической микрофлоры дает все основания расценивать ее как самостоятельный "экстракорпоральный" орган человеческого тела.

Функции симбиотической микрофлоры:

1. Микрофлора играет исключительную роль в процессах пищеварения и обмене веществ за счет выработки ею значительного количества ферментов, участвующих в метаболизме белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, холестерина, а также способствующих всасыванию кальция, железа, витамина Д. Благодаря действию летучих жирных кислот бифидобактерии активизируют абсорбцию ионов калия, натрия, хлора, кальция, магния, железа, цинка, регулируют содержание бикарбоната натрия и уровень рH, поддерживая тем самым водный, электролитный и кислотно-щелочной балансы макроорганизма. Микрофлора способна синтезировать необходимые организму вещества: витамины (группы В, К), незаменимые аминокислоты. Облигантные микрорганизмы нормализуют перистальтику кишечника, предотвращают метеоризм, участвуют в утилизации пищевых субстратов, стимулируют пристеночное пищеварение.

Установлено, что лактобациллы в сочетании с бифидобактериями составляют основное звено микрофлоры кишечника, коррелирующее с феноменом долгожительства у населения Кавказа. У них количество лактобацилл с возрастом не уменьшается и сохраняется на высоком уровне, даже у лиц старше 95 лет. Расшифровка природы этой закономерности заслуживает дальнейшего детального изучения.

2. Индигенная микрофлора участвует в формировании колонизационной резистентности, т.е. обеспечивает предотвращение заселения организма хозяина патогенными или условно-патогенными (гемолизирующей кишечной палочкой, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, лактозонегативными энтеробактериями) микроорганизмами.

3. Микрофлора участвует в процессах детоксикации ксенобиотиков (лекарственных средств и т. п.). Принципиальным отличием метаболизма, протекающего в кишечнике, является то, что в нем доминируют процессы реакции гидролиза и восстановления, тогда как в печени - окисления и синтеза с образованием гидрофильных продуктов.

4. Микрофлора принимает участие в механизмах формирования гуморального и клеточного иммунитета, а также неспецифических защитных реакциях организма (стимуляция образования интерферона, лизоцима и т.п.). Особое внимание исследователей привлекает способность лактобацилл ингибировать продукцию канцерогенов за счет нейтрализации нитрозаминов, усилении митогенной активности Т- и В- лимфоцитов, в секреции фактора некроза опухолей, активации системы нейтрофилов.

Дисбактериоз (ДБ) кишечника является синдромом и всегда вторичным состоянием, развивающимся при любом неблагополучии в ЖКТ. Таким образом, нарушения колонизационного спектра ЖКТ замыкают патогенетически порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и для ликвидации его последствий.

Согласно классификации И.Б. Куваевой, К.С. Ладодо (1991) можно выделить четыре степени ДБ кишечника:

I степень - лантентная. Выражается снижением на 1-2 порядка молочнокислой флоры (лакто- и бифидобацилл) и кишечной палочки. Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов, таких, как нарушение режима питания и т.д.

II степень - пусковая. Происходит дефицит бифидо- и лактобацилл, дисбаланс кишечных палочек и снижение полноценных E. coli. Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо спорадически жидким стулом зеленоватого цвета с неприятным запахом, со сдвигом рH в щелочную среду; либо задержкой стула, иногда отмечается и тошнота.

При дефиците защитных компонентов кишечной микрофлоры происходит размножение таких патологических видов, как плазмокоагулирующих стафилококков, протеев, грибов рода Кандида. Вегетирование данных микроорганизмов в этой фазе развития ДБ чаще транзиторное, чем постоянное.

III степень - агрессия аэробов. Эта фаза дисбиоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания.

Фаза характеризуется отчетливым нарастанием патологических микроорганизмов, таких как золотистый стафилококк, протей (до десятков миллионов в ассоциациях), гемолитический энтерококк. Замещение полноценных эшерихий бактериями рода клебсиелла, энтеробактер, цитробактер и др.

IV степень - ассоциированный ДБ, характеризуемый выраженными расстройствами пищеварения и гомеостаза, дефицитом массы тела; бледностью кожных покровов; снижением аппетита; частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда крови и с резким гнилостным запахом. Для данной патологии характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов кишечной палочки, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий.

Для лабораторной диагностики ДБ кишечника наиболее распространенным и часто единственным методом является бактериологический метод, позволяющий определить количественный состав и качественную характеристику аэробной и анаэробной облигатной микрофлоры, а также условно-патогенных микроорганизмов с учетом чувствительности к фагам и антибактериальным препаратам.

Кроме классического бактериологического метода, разработан ряд биохимических экспресс-методов определения ДБ:

- газожидкостная хроматография (определение в фекалиях метаболитов микрофлоры - летучих жирных кислот, ароматических соединений, аминов);

- ионная хроматография (определение желчных и карбоновых кислот);

- определение антилизоцимной, ДНК- и РНК-зной активности;

- определение водорода в выдыхаемом воздухе и т.д.

Классификация биопрепаратов, применяемых при лечении дисбактериоза кишечника

1. Для восстановления дефицита микрофлоры назначают пробиотики - препараты, состоящие из живых или убитых микроорганизмов или их структурных компонентов, метаболитов, проявляющие лечебный эффект через регуляцию нормальной индигенной микрофлоры кишечника. Ожившие в кишечнике бактерии продуцируют уксусную и молочную кислоты, создавая кислую среду, угнетающую гнилостные и газообразующие микроорганизмы (клостридии, протей, бактероиды и пр.). С этих позиций широко использовавшийся ранее термин "эубиотики" должен быть отнесен к узкой группе биопрепаратов, имеющих своим действующим началом живые культуры симбиотической микрофлоры.

Требования к биопрепаратам (производственным штаммам микроорганизмов):

-наличие полезного воздействия на организм хозяина, подтвержденным лабораторными исследованиями и клиническими наблюдениями;

-штаммы должны быть идентифицированы с учетом генетических признаков;

-при длительном использовании они не должны вызывать побочных эффектов; штаммы должны быть непатогенными и нетоксичными;

-наличие колонизационного потенциала, то есть сохранение в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного действия (должны быть устойчивыми к низким значениям рН, желчным кислотам, антимикробным субстанциям, продуцируемым индигенной микрофлорой с адгезией к эпителию соответствующих слизистых оболочек);

-наличие выраженной антагонистической активности по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам;

-наличие стабильных характеристик как в клиническом, так и в технологическом плане (обладать производственно-ценными свойствами);

-наличие высокой скорости роста и размножения в условиях, близких к таковым в кишечном тракте; накопление биомассы с высоким количеством жизнеспособных клеток не менее 1´10⁸ - 1´10⁹ КОЕ в 1 см³;

-штаммы молочнокислых палочек должны продуцировать преимущественно L (+) -изомер молочной кислоты;

-при введении в больших количествах они должны обладать минимальной способностью к транслокации из просвета пищеварительного тракта во внутреннюю среду макроорганизма;

-наличие четкой физиолого-биохимической и генетической маркировки как для исключения фальсификации, так и для периодического контроля идентичности свойств исходных и производственных культур.

Одним из важных путей усовершенствования биопрепаратов является создание естественных барьеров против так называемой "физиологической бактериемии", которая на короткое время наступает вслед за попаданием в пищеварительный тракт препаратов с высоким содержанием микробных тел. Необходима разработка лекарственных форм, свободных от регидратации в тонкой кишке, каковыми являются пероральные кислотозащищенные желатиновые капсулы и применяемые ректально медицинские свечи.

Таблица № 1

Классификация пробиотиков (Г.Г. Онищенко, 2002)

Монокомпонентные
Бифидосодержащие	Бифидумбактерин
Лактосодержащие	Лактобактерин, биобактон, лактобацил, нутролин
Колисодержащие	Колибактерин, мутафлор
Спорообразующие (самоэлинирующиеся антагонисты)	Энтерол, бактисубтил, споробактерин, бактиспорин, биоспорин
Поликомпонентные Бифилонг, бификол, окарин, ацилакт, линекс, бифидин, бифинорм
Комбинированные (синбиотики) Бифидумбактерин форте, бифилиз, бифиформ, бактистатин, примадофилиус, полибактерин, пробифор, кипацид, аципол
Рекомбинантные (генно-инженерные) Субалин

Бифидумбактерин - лиофильно взвешенная взвесь живых бифидобактерий (B.bifidum1, 791). В одной дозе содержится не менее 100 млн. живых микробных клеток. Форма выпуска для энтерального применения - флаконы с сухой биомассой, пакеты с порошком и таблетки. Противопоказаний для препарата и побочных реакций на его прием нет.

Показания:

- для лечения детей, особенно первого года жизни, перенесших острую кишечную инфекцию, страдающих длительной кишечной дисфункцией неустановленной этиологии, детей, находящихся с первых дней жизни на исскуственном вскармливании, недоношенных;

- для применения через 3-5 дней после отмены антибиотиков, при назначении совместно с антибиотиками надо учитывать совместимость (см. таблицу);

- при отягощенном фоне (рахит, гипотрофия, анемия);

- в комплексной терапии больных тяжелыми инфекционными заболеваниями, локальными гнойничковыми поражениями, при любых дисфункциях кишечника (метеоризм, изменение частоты и характера стула);

- больным с заболеваниями органов пищеварения (независимо от возраста);

- людям,страдающим ферментопатиями, наследственными заболеваниями обмена веществ;

- при длительной гормонотерапии;

- при облучении.

Содержимое флакона разводят кипяченой водой комнатной температуры за 20-30 мин до еды. Недопустимо разводить горячей водой и хранить в растворенном виде.

Таблица № 2

Антибиотикограмма бифидобактерий

Антибиотик	Бифидобактерии	Антибиотик	Бифидобактерии
Бензилпенициллин Ампициллин Ампиокс Оксациллин Карбенициллин Клиндамицин Гентамицин Цепорин Кефзол Клафоран Фортум Эритромицин Олеандомицин	+++ +++ +++ ++ +++ ++++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++	Канамицин Мономицин Неомицин Тобрамицин Тетрациклин Стрептомицин Левомицетин Леворин Нистатин Фуразолидон Сульфаниламиды Бисептол Линкомицин	- - - - +++ - ++ - - - - +++ +++

Примечание: ++++ очень чувствительны, +++ чувствительны (погибают), ++ умеренно устойчивы (частично погибают), - устойчивы (выживают)

Лактобактерин - препарат, состоящий из лиофилизированных живых лактобактерий (L. аcidophilus), активно подавляющих жизнедеятельность дизентерийных энтеропатогенных палочек, патогенных стафилококков и протея. Одна доза препарата содержит не менее 1 млрд. живых микробных клеток лактобацилл. Антагонистическая активность лактобактерий связана с действием L - молочной кислоты, которая является сильным антисептиком. Создаваемая лактобактерином кислая среда, способствует развитию в кишечнике бифидумфлоры. Лактобактерин выгодно отличается от бифидумбактерина и колибактерина тем, что может применяться одновременно с антибиотиками, так как штаммы лактобактерина устойчивы к наиболее часто применяемым антибиотикам.

Назначается лактобактерин за 1 час до еды. Содержимое флакона разводят 5 мл кипяченой воды комнатной температуры. Новорожденным по 1,5-2 дозы в сутки. Для коррекции дисбактериоза, развившегося в результате антибиотикотерапии, назначают от 1 до 3 доз в сутки в течение 2-3 недель. Больным с неспецифическим язвенным колитом, реконвалесцентам дизентерии и энтероколита по 1 дозе 3 раза в день.

Биобактон (производство России) представляет собой лиофилизированную взвесь живых лактобактерий во флаконе, содержащем не менее 20 млрд. микробных тел на 50-100 мл регенирированной водной взвеси. Предназначается при острых кишечных инфекциях, остром и хроническом гепатите, при длительном лечении антибиотиками, при пищевой аллергии, анемии и др.

Колибактерин - препарат из живой культуры кишечной палочки штамма М-17, выделенного из кишечника здорового человека. Одна доза колибактерина содержит не менее 6 млрд. живых микробных этого штамма. Штамм характеризуется антагонистической активностью к патогенным микроорганизмам, возбудителям дизентерии, брюшного тифа и паратифов, холерного вибриона, патогенных стафилококков.

Колибактерин эффективен при различных формах хронического колита, дисбактериозе, особенно с угнетением кишечной палочки, в стадии реконвалесценции различных инфекций.

Детям до 6 месяцев применять колибактерин не рекомендуется, так как препарат может сам вызвать у этих детей дисфункцию кишечника.

Назначается до 1 года перед кормлением по 2 дозы за 30-40 мин до еды 2 раза в день, после 1 года по 2 дозы 3 раза в день, старше 5 лет - по 3 дозы 3 раза в день. Курс лечения в зависимости от тяжести и длительности заболевания продолжается от 3 недель до 2 месяцев.

Мутафлор, Colifant (производство ФРГ)- действующим началом является штамм кишечной палочки "E. coli Nissle 1917", послуживший родоначальником серии штаммов E. coli, использованных в работах Л.Г. Перетца, итогом которых явилась селекция варианта М-17. Препарат прост в употреблении и не вызывает побочных явлений. Его выпускают в кислотоустойчивых капсулах, растворяющихся в толстой кишке. Препарат производится в трех вариантах содержания микробных клеток: 1´10⁹ в 4 мг биомассы, 5´10⁹ в 20 мг биомассы и 25´10⁹ в 100 мг биомассы.

Биопрепарат из спорообразующих микроорганизмов, выпускаемый рядом зарубежных фирм (Югославии, Франции, США) под названием бактисубтил, представляет собой высушенную биомассу живых микробных клеток штамма IP-5832 со свойствами Bacillus subtilis. Выпускается в твердых желатиновых капсулах, содержащих чистую культуру с 1млрд. спор. Прорастание спор в вегетативные формы бацилл при поступлении в кишечник сопровождается выделением ферментов, гидролизующих углеводы, жиры, белки и участвующих в расщеплении остатков пищи. Образующаяся при этом кислая среда препятствует росту патогенных микрооорганизмов. Штамм продуцирует фермент, способный лизировать микробные клетки протеев, энтеропатогенных E. coliи патогенных стафилококков, не оказывая влияния на нормальную симбиотическую флору. В связи с резистентностью штамма к большинству антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидам допустимо применение бактисубтила с проведением антибактериальной терапии. Показаниями к назначению являются диареи различного происхождения у детей и взрослых, колиты, энтероколиты, энтериты, нарушения ферментативной функции пищеварительного тракта, сопровождаемые метеоризмом. Препарат применяют энтерально в капсулах, а для детей младшего возраста и грудных используют биомассу, извлеченную из капсулы, в смеси с небольшим количеством воды, сока или молока.

Энтерол (Франция) содержит лиофильно высушенную биомассу сухой культуры особого рода дрожжей Saccharomyces boulardii с добавлением лактозы и сахарозы, выпускаются в твердых желатиновых капсулах или расфасованных в пакеты. В одной дозе содержится 1 млрд. живых микробных клеток, устойчивых к антибиотикам. Характеризуется наличием антагонистической активности портив патогенных и условно- патогенных микроорганизмов: клостридий, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, грибов Кандида, а также лямблий и Entamoeba histolytica, антитоксическим и ферментативным эффектами, трофическим действием на ткани слизистой кишечника, способностью стимулировать местную иммунную защиту путем повышения продукции секреторного IgA и др. Применение показано для лечения и профилактики дисфункций кишечника, обусловленных антибиотикотерапией, для лечения ОКИ, предупреждения диареи, ассоциированной с кормлением через зонд, лечения синдрома раздраженного кишечника и др. Преимуществом этого препарата является быстрота наступления антидиарейного эффекта (10-20 минут), допустимость одновременного применения с антибиотиками.

Споробактерин представляет собой лиофилизированную массу живых микробных клеток Bacillus subtilis штамма 534 в ампулах. В одной дозе препарата содержится не менее 1 млрд. клеток бацилл. Данный штамм способен продуцировать антибактериальное вещество широкого спектра действия, подавляющее развитие патогенных и условно-патогенных бактерий, при этом рост нормальной микрофлоры кишечника не угнетается. Применяют при хирургических инфекциях мягких тканей, остеомиелите (при отсутствии крупных секвестров), при дисбактериозах кишечника, при ОКИ (в том числе острой дизентерии, сальмонеллезе и др.). Препарат назначают взрослым пациеноам и детям старше 6 месяцев. Перед применением сухую биомассу препарата в ампуле растворяют кипяченой водой комнатной температуры и используют для приема внутрь или местно (для промывания ран и при перевязках). В последнем случае рекомендуется использовать гипертонические растворы натрия хлорида (10%), глюкозы (40%), мочевины (10-30%).

Бактиспорин, биоспорин - это лиофилизированные массы живых микробных клеток Bacillus subtilis штамма 3H в ампулах. Одна доза препаратов содержит 1-5 ´10⁹ живых клеток бацилл. Бактиспорин и биоспорин характеризуются теми же свойствами, что и споробактерин. Назначают детям с 1 месяца жизни (бактиспорин), с 1 года (биоспорин). Применяют в виде водной суспензии. Взвесь используют для энтерального или интравагинального применения (для лечения бактериального вагиноза).

Вопросы механизма клинической эффективности споровых биопрепаратов являются предметом широкого обсуждения и углубленных исследований. Заслуживают внимания особенности персистирования строго аэробных микроорганизмов данной группы в анаэробных условиях полости кишечника и почти полное отсутствие у них адгезивной активности в отношении колоноцитов и энтероцитов.

К поликомпонентым препаратам относят Бификол, состоящий из бифидумбактерий и кишечной палочки штамма М-17. Имеет сходные показания как и для колибактерина: хронический колит, реконвалесцентный период ОКИ, дисбактериоз после антибиотикотерапии.До 6 месяцев препарат не применяется. Курс лечения при хронических колитах составляет 45-60 дней, для реконвалесцентов -21-30 дней.

В последние годы в России получил известность компонентный препарат Окарин, в который входят три штамма кишечной палочки, не родственные E. coli М-17, и один штамм E. faecum. Препарат представляет собой лиофильно высушенную биомассу во флаконах или ампулах, предназначен для детей старше 3-х лет и взрослым при дисбиотических нарушениях функции пищеварительного тракта.

Бифилонг - это двухкомпонентный пробиотик, состоящий из штаммов B. bifidum 791 и B. longum, усовершенствованный бифидумбактерин путем сокращения сроков наращивания биомассы, удешевления питательной среды и повышения выхода препарата с 1 л среды.

В последние годы в практику отечественного здравоохранения внедрен новый препарат Бифидин сухой. Его действующее начало B. adolescentis и B. bifidum. Именно штамму Bifidobacterium adolescentis принадлежит существенная роль на протяжении всей жизни человека: у искуственно вскармливаемых младенцев с первых дней, а начиная с трех лет у всех детей и взрослых частота выделения бифидобактерий этого вида достигает 56 % и более. Кроме того, эти штаммы обладают высокой природной устойчивостью к антибиотикам.

Ацилакт - это трехкомпонентный препарат L. Acidophilus - NK₁, 100_аш и К₃Ш₂₄. В одной дозе препарата содержится не менее 100 млн.живых микробных тел. Взвесь используют для применения через рот или интравагинально. Ацилакт выпускается также в таблетированной форме и в медицинских свечах. Отличительные особенности - наиболее широкий спектр и наиболее высокий уровень антагонистической активности в отношении шигелл, сальмонелл, протея и др. Ацилакт проявил высокую санацию взрослых пациентов от возбудителя дизентерии до более высокой степени, чем фуразолидон. Накапливается опыт применения ацилакта в комплексной лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно ассоциированной с Helicobacter pylori. По разделу акушерства и гинекологии выявлена эффективность ацилакта на уровне 90-93 % при неспецифических кольпитах, бактериальном вагинозе, вагинальных дисбактериозах в сочетании с воспалением внутренних половых органов, а также в процессе предоперационной подготовки гинекологических больных и при подготовке к родам беременных групп риска с целью предотвращения восходящего инфицирования, обеспечения доношенного ребенка и устранения риска перинатальной патологии. Ацилакт применяют при воспалительных заболеваниях полости рта (глосситы, афтозные стоматиты), при множественном поражении зубов кариесом, пародонтите.

Линекс (Словения) - это трехкомпонентный препарат, в состав которого входят Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Enterococcus faecalis, устойчивые ко многим антибиотикам. Показания: острая и хроническая диарея (особенно у детей), при изменении режима и характера питания, при нарушении метаболизма и всасывания, аллергического генеза. Противопоказаний не выявлено. Грудным детям для удобства приема препарата можно давать содержимое капсулы вместе с чаем.

К пробиотикам последнего поколения относят комбинированные препараты, т.е. симбиотические сообщества доминантных микроорганизмов, в том числе штаммы длительноживущие, устойчивые к действию многих антибиотиков в сочетании с соединениями (питательной средой или иммуноглобулиновыми комплексами), стимулирующие рост представителей нормальной микрофлоры. Эти препараты называют синбиотиками.

Бифидумбактерин форте представляет собой высушенную микробную массу живых бифидобактерий (B. longum, В. adolescentis и B. bifidum), иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь "Карболонг"). Интенсивная адгезия микроколоний на эпителии слизистой способствует ускоренному заселению кишечника бифидобактериями. В одной дозе содержится не менее 100 млн. колониеобразующих единиц бактерий. Форма выпуска препарата - пакеты по 5 доз порошка. Препарат Пробиофор представляет собой вариант будумбактерина форте с пониженным содержанием лактозы. Они предназначены для лечения тяжелых форм дисбактериоза кишечника, синдрома раздраженного кишечника с диареями и запорами, язвенных колитов и проктосигмоидитов. Оказывают быстрый дезинтоксикационный и антидиарейный эффекты. В ряде случаев может быть использован как альтернатива антибактериальной терапии.

В состав Бифилиза (Россия) входят живые бифидобактерии штамма B. bifidum I и лизоцим. В одной дозе препарата содержится не менее 100 млн. живых бифидобактерий и 10 мг лизоцима. Лизоцим оказывает бифидогенное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, стимулирует метаболические, репаративные процессы и эритропоэз, проявляет синергизм со многими антибиотиками. Бифилиз применяют взрослым больным и детям без ограничения возраста при дисбактериозах различного генеза, в том чилсе у новорожденных, при ОКИ, при хронических колитах различной этиологии.

Примадофилиус (производство США)- препарат, содержащий специально отобранные виды бактерий L. аcidophilus и L. rhamnosus на высококонцентрированной, не содержащей молока ацидофильной среде. Эффективен против 25 видов вредных бактерий, включая сальмонеллу, стрепто - и стафилококк. Обладает также способностью противодействовать развитию простудных заболеваний, вызываемых вирусом герпеса I типа. Примадофилиус - гипоаллергенное средство, поэтому его принимать даже люди, страдающие от аллергии на различные белки. Противопоказаний нет.

Полибактерин (производство России) - лиофильно высушенная микробная масса из 7 значимых штаммов живых бифидобактерий и лактобацилл в среде культирования (инулина и яблочного пектина).

Инулин представляет собой пищевые волокна углеводной природы образованный, чаще всего, из 30-36 молекул фруктозы. Инулин содержится в более чем 36000 растений, обычно в корнях, и является резервным источником энергии, обеспечивающим прорастание и развитие растений. В значительных количествах содержится в артишоках, спарже, топинамбуре, лопухе, одуванчике, луке, чесноке, цикории. Способность инулина увеличивать число бифидобактерий и отчасти лактобацилл убедительно доказана во многих исследованиях. Инулин в виде концентрата их топинамбура, корня одуванчика, цикория и других растений ) помимо стимулирования роста бифидобактерий и лактобацилл, повышает всасывания Са (+21%) и Mg (+19%) в тонком кишечнике, снижает риск развития сахарного диабета, атеросклероза, обладает антиканцерогенными свойствами. Инулин и другие короткоцепочечные углеводные пищевые волокна не усваиваются нашим организмом. Они полностью "съедаются" в толстом кишечнике позитивной флорой - бифидобактериями и лактобациллами. Действие пектина основано на закислении просвета кишечника, что оказывает блокирующее влияние на физиологические процессы всасывания - экскреции, являясь следствием прекращения диареи и ослабления токсического синдрома.

Назначается в комплексной терапии заболеваний полости рта, желудочно-кишечного тракта, женских гениталий, сопровождающихся нарушениями нормальной микрофлоры, как общеукрепляющее средство при длительных курсах антибиотико- и химиотерапии, рентгеновском и радиационном облучении. Препарат назначают детям от 3 лет и взрослым. Противопоказания к приему препарата не выявлены.

Бактистатин состоит из трех взаимоусиливающих компонентов и представляет собой смесь стерилизованной культуральной жидкости Bacillus subtilis 3, цеолита и гидролизата соевой муки. Bacillus subtilis 3 (200мг) обладает бактерицидным и бактериостатическим действием, продуцирует лизоцим, липазу, амилазу и протеолитические ферменты, которые способствуют очищению воспалитеотных очагов от некротизированных тканей. Цеолит (195 мг) участвеут в селективном ионообмене, регулируя негативное влияние на оррганизм ионов алюминия, синергически взаимодействуя с магнием и фтором за счет входящих в состав цеолита. Гидролизат соевой муки (100 мг) является источником хорошо усвояемого растительного белка и аминокислот, создает благоприятные условия для увеличения количества бифидобактерий. Назначается взрослым по 1-2 капсулы 2 раза в день во время еды. Противопоказаний не выявлено.

Аципол (Россия) - лиофилизированная масса живых микробных клеток L. аcidophilus NK₁, NK₂, NK₅ в среде культивирования штаммов в сочетании с биомассой инактивированных прогреванием кефирных грибков. Одна доза препарата содержит нее менее 100 млн. живых клеток лактобацилл и 3-5 мг биомассы кефирных грибков. Выпускается в иде сухой биомассы во флаконах и в форме таблеток. Препарат обладает антагонистической активностью против многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, повышает иммунологическую реактивность человека.Аципол назначают взрослым и детям без ограничения возраста, начиная с первых дней жизни.

Для повышения иммунологической резистентности у ослабленных больных и детей раннего возраста, кровь которых отличается низким содержанием иммуноглобулинов А и М, наиболее обоснованным следует считать применение обогащенных иммуноглобулиновых комплексов с микробными эубиотиками. К ним относится препарат Кипацид. Действие этого микробно-сывороточного препарата наряду с местным влиянием на микрофлору патологического очага направлено на быструю санацию от возбудителя при помощи антимикробных антител через иммунную систему. Препарат содержит антимикробные антитела против кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, псевдомонад и менингококка. Изготовлен в 2 формах: в таблетках для орального приема и медицинских суппозиториях для интравагинального или ректального применения.

Иммуномодулирующим влиянием обладает Субалин (штамм Bifidobacterium subtilis, несущий клонированные гены, контролирующие синтез альфа-интерферона).

2. Для стимуляции роста и развития микроорганизмов нормофлоры кишечника назначают пребиотики - вещества немикробного происхождения. Их назначение оправдано только в случаях определения в фекалиях нормального содержания лактобацилл.

К числу пребиотиков относят: олигосахариды (лактулоза, фруктозоолигосахарид, галактоолигосахарид, соевый олигосахарид, ламинариосахарид),пантотенат кальция, памба (параминобензойная кислота), лизоцим, , гидролизат казеина, дрожжевой экстракт, молочная сыворотка, муцин, гликопептиды молозива, инулин и т.д. Из готовых форм известны Хилак-форте, Дюфалак, Лактофильтрум, Милайф, Адаптохит.

Хилак форте-капли (ФРГ, Австрия) представляют собой стерильный концентрат продутов метаболизма лактобацилл, грамполоожительных и грамотрицательных симбионтов тонкой и толстой кишок (E. coli и E. faecalis), молочную кислоту, лимонную кислоту, буферные соли, лактозу, короткоцепочечные летучие жирные кислоты. Значение рН 3,2. Одна капля препарата соответствует биологически активным веществам 100 млрд. бактерий. Рекомендуется к применению в качестве пребиотика на любом этапе коррекции микробиоценоза. Показаниями к применению являются общие расстройства процесса пищеварения - метеоризм, понос, запор, тошнота; нарушения функции ЖКТ после приема антибиотиков, сульфаниламидов, лучевой терапии; диареи при ОКИ; хронические аллергические заболевания кожи - экземы, крапивница. Нежелательные эффекты и противопоказания не установлены. Не рекомендуется применять препарат вместе с молоком или с молочными продуктами.

Дюфалак (нормазе) - действующее начало лактулоза (67%).Под влиянием препарата происходит изменение флоры толстого кишечника (увеличение количества лактобацилл), что приводит к повышению кислотности в просвете кишечника и стимулирует его перистальтику. Прием дюфалака на фоне антибиотикотерапии улучшает всасывание пероральных антибиотиков и витаминов. Происходит также поглощение аммиака толстым кишечником, уменьшение образования азотсодержащих токсических веществ в его проксимальном отделе и всасывания их в систему полой вены. Лактулоза обладает способностью ингибировать рост сальмонелл в толстом кишечнике. Препарат практически не всасывается из кишечника, не вызывает привыкания. Назначают детям с 6-недельного возраста один раз в день утром во время еды. Противопоказаниями являются галактоземия, повышенная чувствительность к компонентам препарата. С осторожностью назначают больным с сахарным диабетом, особенно при воспалительных поражениях толстого кишечника. При длительном применении препарата (более 6 месяцев) следует регулярно контролировать уровень калия, хлора и углекислого газа в плазме крови.

Лактофильтрум –комбинированный препарат, содержащий лактулозу и лигнин (из группы пищевых волокон), который усиливает пробиотический (сорбционный) и слабительный эффекты.

Препарат Милайф (Россия) представляет собой биомассу мицелия монокультуры высшего гриба Fusarium sambicium. Состав его характеризуется наличием широкого спектра аминокислот, в том числе ненасыщенных жирных кислот, умбихинонов Q6, Q9, Q10, яблочной, лимонной и янтарной кислот, всех витаминов группы В, также многих эссенциальных макро- и микроэлементов. Препарат обладает иммунокорргирующими свойствами, действует на клеточное звено иммунитета, нормализует продукцию a и g-интерферона и интерлейкинов, ускоряя репаративные процессы в слизистой и повышая ее защитные свойства путем восстановления синтеза секреторного IgA. Это определяет показания к назначению милайфа при острых и хронических инфекциях вирусной, вирусно-бактериальной и хламидийно-бактериальной этиологии, при генерализованных воспалительных процессах, при дисбактериозах кишечника различного генеза. Препарат выпускается в форме капсул и таблеток для приема внутрь.

Адаптогенный препарат Адаптохит (Россия) представляет собой водорастворимые олигосахариды крабовых панцирей. Препарат оказывает корректирующее воздействие на иммуную систему и микрофлору кишечника.

Характеризуя пребиотики, нельзя не остановиться на пищевых волокнах –сумме полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта человека. Пищевые волокна делятся на три группы:

ферментируемые бактериями:

· пектин (овощи, фрукты)

· камеди – водорастворимые клейкие полисахариды, состоящие из глюкозы, галактозы, маннозы, арабинозы, рамнозы и их уроновых кислот

· слизи, альгинаты (полисахариды из семян льна и водорослей)

частично ферментируемые:

· целлюлоза (злаковые, кукуруза)

· гемицеллюлоза

неферментируемые

· лигнин

Пищевые волокна обладают многочисленными физиологическими эффектами, что определяет их значение для нормального функционирования организма.

1) Пищевые волокна удерживают воду, влияя тем самым на осмотическое давление в просвете ЖКТ, электролитный состав кишечного содержимого и массу фекалий, увеличивая их объем и вес, стимулируя моторику ЖКТ.

2) Они обладают высокой адсорбционной способностью, чем объясняется их детоксицирующее действие.

3) Пищевые волокна являются важными регуляторами состава кишечной флоры. Переваривание ферментируемых и частично ферментируемых пищевых волокон, поступающих в кишечник, реализуется микрофлорой толстой кишки, которая получает энергетический и пластический материал. Короткоцепочечные жирные кислоты, образующиеся в результате активности микрофлоры, необходимы дл янормального функционирования эпителия толстой кишки.

4) Отсутствие пищевых волокон в диете может привести к ряду патологических состояний. Наиболее очевидна связь недостатка пищевых волокон в питании с развитием запоров.

Таким образом, пищевые волокна не являются лишь «балластными веществами», как считалось ранее.

Пищевые волокна входят в состав лечебных препаратов – фильтрум и лактофильтрум. Оба препарата содержат полифан (медицинский лигнин) – полимер растительного происхождения, продукт переработки древесины, обладающий высокой сорбционной способностью.

Точная суточная потребность человека в пищевых волокнах не установлена. Предполагается, что взрослый человек должен за сутки получать 20-35 г пищевых волокон, в то время как в среднем европеец потребляет около 13 г пищевых волокон в сутки. Содержание пищевых волокон в продуктах питания изложено в приложении № 3.

Термин "функциональное питание" определяет систематическое использование продуктов естественного происхождения, которые оказывают регулирующее влияние на функции определенных органов, систем или организма в целом. Согласно представлениям японских исследователей, которым принадлежит приоритет в разработке данного направления, к основным категориям питания следует отнести пищевые волокна, эйкозапентаноиковую кислоту, бифидобактерии, олигосахариды.

Исследования последних лет позволяют расширить перечень функционального питания за счет включения продуктов, содержащих антиоксиданты (витамины С, Е и других групп), интерферон-альфа, органические кислоты (пропионовую), лактобациллы, сахаромицеты, растительные и микробные экстракты (морковный, кукурузный, картофельный, тыквенный, дрожжевой). Особенности механизмов их влияния на макроорганизм дают возможность рассматривать функциональное питание как особую форму пробиотиков.

Кисломолочный продукт Actimel, получаемый на закваске из лактобацилл вида L. casei, производится широко известной фирмой Danone и распространен в ряде стран Европы. Изготавливается в виде напитка или йогурта с добавлением кусочков натуральных фруктов, богат витаминами и мироэлементами. В отличие от многих кисломолочных продуктов, дольше сохраняет активность в кишечнике, регулирует микрофлору, поддерживает естественный уровень резистентности макроорганизма.

В России известен лечебно-профилактический продукт Эколакт, представляющий собой смесь из соков свеклы, моркови и капусты, заквашенную лактобациллами.

Кисломолочный продукт Наринэ представляет собой выращенную на молоке культуру штамма Lactobacillus acidophilus, селекционированного Л.А. Ерзинкяном в Армении. Продукт применяют для восстановления микрофлоры, в том числе у больных раком толстой кишки.

К группе лечебно-диетических продуктов принадлежит Геролакт (Украина). В отличие от кефира, ряженки геролакт содержит больше белков, углеводов, минеральных солей, витаминов группы В, С, Е. Состав белков и жиров изменен с учетом возрастных особенностей организма пожилого человека.

Используют специальные препараты с отрубями - отечественные Нутрикон, Литовит, зарубежные- Li-fiber, Nutricleans, Vita green pius. Растительные пищевые волокна создают в просвете кишечника дополнительную поверхность для фиксации микроорганизмов. Образующие при этом микроколонии группируются в своеобразную биопленку, повышающую метаболическую активность бактериоценоза, способствующую связыванию и удалению токсических субстанций, положительно влияющий на метаболизм желчных кислот.

Самостоятельную группу лечебно-диетических продуктов с пробиотическими свойствами составляют нативные кисломолочные формы, используемые в детском питании. В их числе детская кисломолочная смесь Бифилин. Продукт готовят путем заквашивания смеси "Малютка" бифидобактериями B. adolescentis. В этом продукте в результате сквашивания молока происходит изменение структуры белка, что улучшает его усвоение и снижает аллергизирующие свойства. Рекомендован для недоношенных и больных ОКИ детей.

Пользуются известностью кисломолочный продукт Бифилюкс, улучшающий бактериоценоз кишечника и биохимические показатели крови; кисломолочные продукты с использованием L. acidophilus - Агуша, Солнышко, Мечников, Бифинорм, обеспечивающие стабильную нормализацию микрофлоры кишечника, восстановление микрофлоры кишечника у новорожденных и детей раннего возраста. Применение Кисломолочного Бифидумбактерина показано детям с трехмесячного возраста. Продукт производится на молочных кухнях и в лечебно-профилактических учреждениях различных регионов России. Разработаны и внедрены в практику кисломолочные продукты Бифи-лайф, Бивит, Бифитон, заквашенные культурами бифидо- и пропионобактерий. Бифидосодержащий кисломолочный продукт Бифидок представляет собой цельный кефир, обогащенный лиофилизированной культурой бифидобактерий. Он совмещает в себе лечебно-профилактические свойства бифидумбактерина и питательную ценность кефира. Содержит полный набор незаменимых аминокислот, комплекс витаминов, ферментов и биологически активных веществ. Выпускается молочными кухнями для детей от 6 месяцев и молочными заводами для детей от 2 лет и взрослых.

3. Подавление размножения условно-патогенных микроорганизмов или их ассоциаций.

С целью избирательного влияния на условно-патогенную флору применяют

Фаги:

- коли-протейный бактериофаг (активен в отношении наиболее распространенных сероваров энтеропатогенных эшерихий, протеев);

- синегнойный бактериофаг;

- стафилококковый бактериофаг (активен против золотистого и эпидермального стафилококков);

- клебсиеллезный поливалентный очищенный бактериофаг;

- пиобактериофаг комбинированный жидкий (активен против клебсиелл пневмонии, синегнойной и кишечной палочек, протея, стафилококка, стрептококка);

- пиобактериофаг поливалентный (активен против стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, синегнойной и кишечной палочек, протеев, очищен от бактериальных метаболитов);

- интести-бактриофаг жидкий.

Бактериофаги назначают с учетом чувствительности к ним соответствующих микроорганизмов, поэтому предварительно следует провести бактериологическое исследование каловых масс больного. Недостатками такого способа лечения являются отсроченность назначения препаратов (в среднем на 4-5 дней) в связи с необходимостью проведения микробиологической диагностики. До завершения бактериологического исследования можно назначить интести-бактериофаг жидкий, так как в состав препарата входит широкий спектр фагов.

Антибиотики применяют только в случае декомпенсированного дисбактериоза. Лечение антибактериальными препаратами должно быть кратковременным - 5-7 дней с учетом вида условного патогена, преобладающего в биоценозе, и его индивидуальной чувствительности.

Выбор антибиотика должен осуществляться дифференцировано: в случае необходимости только селективной деконтаминации кишечной микрофлоры предпочтительно применение препарата, не всасывающегося из кишечника; при вторичных очагах инфекции внекишечной локализации необходимо использовать антибиотики как локального, так и резорбтивного действия.

Антибактериальную терапию можно сочетать с лечением бактериофагами или проводить сразу после курса фаготерапии. Для защиты нормальной микрофлоры кишечника антибактериальную терапию осуществляют на фоне одновременного или раннего (на 3-5 день от начала лечения антибиотиками) подключения некоторых пробиотиков (лактобактерина, бактисубтила, бифидумбактерина форте).

ТАКТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ

КИШЕЧНИКА

При проведении лечебных мероприятий у больных с дисбиотическими нарушениями микрофлоры кишечника необходимо придерживаться следующих принципов терапии:

- Диетотерапия;

- Назначение пробиотиков (эубиотиков), пребиотиков, синбиотиков;

- Фаготерапия ("волшебная пуля") - селективный штаммоспецифичный бактерицидный эффект;

- Антибиотикотерапия.

Во всех случаях лечебные мероприятия должны быть комплексными с учетом не только изменений в микрофлоре кишечника, но и характера и фазы основного заболевания, изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а так же других факторов: в частности, наличие сопутствующих заболеваний.

Самыми физиологичными препаратами при дисбиоценозе являются пробиотики и пребиотики, однако все эти средства должны применяться дифференцировано при различных формах дисбиотических нарушений.

При латентном дисбактериозе бывает достаточно включить диету (см. Приложение № 1), пре- или пробиотики и витаминотерапию в комплекс лечебных мероприятий для улучшения состояния больного.

I курс коррекции проводиться пребиотиками (например, хилак-форте, пектин, инулин из топинамубура или одуванчика и т.п.) или поликомпонентными пробиотиками с содержанием бифидо- и лактобацилл (бифилонг, линекс и т.д.). Курс лечения составляет 14 дней. Однако при высоком уровне бифидобактерий и резко сниженном содержании лактобацилл терапию начинают с однокомпонентного лактосодержащего пробиотика, например - ацилакт, лактобактерин. Не рекомендуется начинать коррекцию с применения колибактерина, т.к. нормальная кишечная палочка может восстанавливаться сама при повторных курсах бифидо- и лактопрепаратами, без лечения колибактерином.

II курс пробиотиков назначают при отсутствии улучшений, в сочетании с препаратами, влияющими на иммунологическую резистентность организма (например, кипацид), витаминные, десенсибилизирующие препараты.

При клинических проявлениях, характерных для стадии субкомпенсации, и известных результатах микробиологического исследования проводится точный подбор препаратов для элиминации избыточного роста микроорганизмов по спектру чувствительности: бактериофаги, пробиотики из апатогенных представителй рода Bacillus. При необходимости назначают антибактериальные препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микроорганизмов. К ним относятся кишечные антисептики: интетрикс (тихинол+тилброхинол), нифуроксазид (эрцефурил), макмирор (нифурател), фуразолидон и др. Далее назначается курс одного из поликомпонентных или комбинированных пробиотиков. Курс лечения составляет 21 день. По показаниям, вместе с препаратами для элиминации условно патогенной микрофлоры, назначается симптоматическая терапия, которая может продолжаться и в сочетании с пробиотиками: иммунотерапия, витаминотерапия, ферментные препараты, прокинетики, антацидные препараты, сорбенты, десенсибилизирующие средства.

У больных с декомпенсированной формой, протекающей с органическими поражениями различных органов ЖКТ, проводят деконтаминацию кишечника антибактериальными средствами направленного действия, лечебными бактериофагами, а также пробиотиками с бактериопротекторным эффектом (спорообразующие пробиотики).

Из противомикробных средств назначают аминогликозидные и макролидные антибиотики, монобактамы, пенициллины, цефалоспорины, противогрибковые препараты, а также нитроимидазолы, фторхинолоны с учетом чувствительности патогенной флоры. Длительность курса составляет 5-12 дней в зависимости от клинических проявлений и используемых препаратов. В последующем в зависимости от характера изменений микрофлоры необходимо полностью восстановить нарушенный биотоп кишечника с помощью поликомпонентных или комбинированных пробиотиков или пребиотиков. Курс пре- и пробиотиков назначается на 7-10-12-21 день в зависимости от препарата.

Особое внимание у больных с декомпенсированной формой должно быть уделено повышение компенсаторных возможностей организма, таких, как введение препаратов с иммуномодулирующими свойствами общего и местного действия: ликопид, натрия нуклеинат, КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат, содержащий антитела к энтеробактериям и к другим грамотрицательным микроорганизмам). Иммуномодуляторы позволяют уменьшить дозы антибактериальных средств и/или сократить продолжительность лечения. Во время приема антибактериальных средств показаны кисломолочные продукты, содержащие бифидо- и лактобактерии.

Вместе с препаратами для селективной деконтаминации кишечника по показаниям назначается симптоматическая терапия: витаминотерапия, ферменты, сорбенты, десенсибилизирующие препараты.

Таким образом только комплексное проведение лечебных мероприятий у больных при дисбиотических нарушениях кишечника может быть эффективно, способствовать предупреждению и ликвидации патологического очага.

Приложение № 1

Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у здоровых людей (количество бактерий в 1 г содержимого кишечника)

Название групп микроорганизмов	Дети первого года жизни	Дети старше года и взрослые	Пожилые люди
Бифидобактерии Лактобактерии Бактероиды Молочнокислый стрептококк Энтеробактерии Фузобактерии Эубактерии Пептострептококки Клостридии E. coli типичные E. coli лактозонегативные E. coli гемолитические Другие условно-патогеные энтеробактерии Стафилококк золотистый Стафилококк сапрофитный Неферментирующие бактерии Грибы рода Candida, плесневые грибы	10^10-10^11 10^6-10^7 10^7-10^8 10^7-10^8 10^6-10^7 <10^6 10^6-10^7 <10^5 <10^5 10^7-10^8 <10^5 <10^4 <10^4 <10^2 <10^5 <10^4 <10^3	10^9-10^10 10^7-10^8 10^9-10^10 10^6-10^7 10^7-10^8 10^8-10^9 10^9-10^10 10^9-10^10 <10^5 10^7-10^8 <10^5 <10^4 <10^4 <10^2 10^4-10^5 <10^4 <10^5	10^9-10^10 10^6-10^7 10^10-10^11 10^7-10^8 10^5-10^8 10^8-10^9 10^9-10^10 10^10 <10^5 10^7-10^8 <10^5 <10^4 <10^4 <10^2 <10^4 <10^4 <10^5

Приложение №2

ФРУКТЫ, ОВОЩИ И ТРАВЫ, УГНЕТАЮЩИЕ РОСТ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ

Абрикос оказывает бактерицидное действие на гнилостные бактерии, протей;

Барбарис - на стафилококков, стрептококков, дизентерийных бактерий;

Брусничный сок - грибы кандида;

Гранат (сок), порошок из корки граната - дизентерийные бактерии;

Земляника лесная - подавляет рост стафилококков;

Кизил (сок) - дизентерийные и брюшнотифозные палочки;

Клюква (ягода) - кишечно-тифозные и гнилостные бактерии;

Клюквенный сок - повышает активность пенициллина;

Малина, рябина, черноплодная рябина - подавляют стафилококк;

Смородина черная - задерживает рост золотистого стафилококка, вульгарного протея, водный настой повышает активность тетрациклина, биомицина, окситетрациклина;

Черника - активна в отношении стафилококков и шигелл Зонне;

Шиповник - подавляет рост Грам (+) бактерий (кроме дрожжей), активность повышается при добавлении аскорбиновой кислоты;

Яблоки - кишечная палочка;

Горчица, редис, редька черная, чеснок, лук - повышают иммунный ответ организма;

Морковь - активна в отношении дрожжей, спороносных анаэробов;

Перец стручковый - плесневые грибы.

Приложение № 3

Содержание пищевых волокон в продуктах питания

Продукты	Содержание пищевых волокон ( г/100 г продукта)
Овсяные отруби	14
Кофе в зернах	12,8
Сушеный шиповник	10
Пшеничные отруби	8,2
Овсяная мука	7,7
курага	4,5
Клубника	4,5
укроп	4,5
Черноплодная рябина	3,0
чеснок	3,0
клюква	2,0
Смородина	2,0
Морковь	1,9
Сладкий перец	1,9
Редька	1,5
Репа	1,5
Чернослив	1,3
Гречневая крупа	1,2
Тыква	1,0
Дыня	1,0
Фасоль	1,0
Петрушка	1,0
Апельсин	1,0
Растворимый кофе	0

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. А.М. Запруднов, Л.Н. Мазанкова. "Микробная флора кишечника и пробиотики". Приложение к журналу "Педиатрия". М., 1999; 48 с.

2. Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, В.Н. Костадинова, В.Н. Четманова. "Пребиотики и пробиотики при нарушениях кишечного микробиоценоза у детей". М.: ИД "Медпрактика-М", 2004, 72 с.

3. А.А. Новокшенов, Н.В. Соколова, О.Н. Тихонова, В.Ф. Учайкин. "Эффективность и перспективы использования пробиотика Споробактерин в комплексной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии у детей". Приложение к журналу "Детские инфекции". М., 2004. № 4(9); 4 с.

4. Г.Г. Онищенко, В.А. Алешкин, В.В. Поспелова, С.С. Афанасьев "Иммунобиолгические препараты и перспективы их применения в инфектологии". // М., 2002, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.

5. А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, И.Н. Ручкина "Дисбактериоз кишечника", //Справочник поликлинического врача, 2003, " 3, с.14-16

6. А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов "Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и лечению",//Consilium medicum, 2001, т.3, № 6, с.270-272

7. Г.А. Самсыгина. "Особенности становления биоценоза кишечника у грудных детей и кишечный дисбактериоз", //Consilium medicum, 2003, приложение № 2, с. 30-33

8. Л.Н. Цветкова "Дисбактериоз кишечника у детей и подходы к его коррекции", //Consilium medicum, Детская гастроэнтерология, 2002, экстра-выпуск, с.3 -10

9. Б.А. Шендеров "Медицинская микробная экология и функциональное питание. // М., 2001, "Грантъ"1-3 том

10. Ю.П. Успенский, Е.Б. Валуева, Л.С. Орешко. "Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента"// Методические рекомендации. Санкт-Петербург, 2005, 14 с.

11.